폐활량 검사 문진표

사업장명		성명		생년월일

신장	cm	체중		kg		폐활량검사경험		□무 □ 유
과거 또는 현재 앓고 있는 질환	□무 □심한감기 □진폐 □천식 □폐렴 □기관지염 □귀 질환 □심장질환 □고혈압 □기타 ( )
수술경험	□무 □가슴 □눈 □목 □복부 □심장 □기타( )
현재 복용약물	□무 □기관지 확장제 (천식,감기약 등) □혈압약 □기타 ( )
흡연력	□무 □ 년 개월		1일 흡연량	개비	금일 흡연 여부		□무 □1시간 경과 □1시간 내
의치 착용여부	□무 □고정식 □비고정식
호흡곤란정도	□ Grade0 : 힘든 운동을 할 때 만 숨이 차다. □ Grade1 : 평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막길을 걸을 때 숨이 차다. □ Grade2 : 평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. □ Grade3 : 평지를 약 100 m 정도 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. □ Grade4 : 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 차다.

※ 아래의 문진표는 폐활량 검사 대상자만 작성해 주십시오. (굵은 선 안의내용 작성)

검사자 의견 (아래의 내용은 폐활량 검사자가 직접 작성해 주십시오.)
취급유해인자		검사에 대한 검사자 의견	검사당일혈압: ( )
검 사 일 자	202 년 월 일
검사기 종류	□ HI-801-① (SN.14812442) □ HI-801-② (SN.14812872)
금일 검사기 보정 유무	□ 유 □ 무
검 사 자 세	□ 선 자세 □ 앉은 자세
검 사 협 조	□ 협조적 □ 보통 □ 비협조적
결과	FVC : FEV1 : FEV1/FVC(%) :
			검사자	(서명)
판정 및 조치사항			검진의사	(서명)

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