※ 최근 6개월 동안 있었던 증상에 대해서 응답하여 주십시오.

신체 부위	증 상 문 항		증 상			신체 부위	증 상 문 항	증 상
			심함	약간	없음			심함	약간	없음
일반	식욕이 없고 체중이 줄었다					심혈관 / 호흡기	작업 중 가슴이 두근거린다
	피로감을 많이 느낀다						일 할 때 기침이 나고, 숨이 차다
	몸의 어느 부위에서 덩어리가 만져진다						가슴이 답답하다
피부	피부가 가렵거나 염증이 생긴다						아침에 가래가 나오거나 기침을 한다
	피부에 반점이 생긴다						쉬고 난 다음날 작업장에 가면 기침을 한다
	체모나 손톱, 발톱에 변화 있다					척추 / 사지	팔, 다리, 어깨가 쑤시거나 아프다
	피부가 거칠어지거나 갈라진다						손, 발이 떨리거나 힘이 없다
눈	눈이 시거나 눈물이 잘 난다						손이나 발의 감각이 둔해졌다
	시력이 전보다 나빠졌다						추우면 손가락이 하얗게 된다
	눈이 충혈 되거나 아프다						허리가 아프다
귀	말소리가 또렷하게 들리지 않는다					정신 / 신경	머리가 아프다
	귀에서 소리가 난다						어지럽다
코	코피가 자주 난다						기억력이 나빠지거나 건망증이 심해졌다
	콧물이 나고 코가 답답하다						불안하고 초조하다
	냄새를 잘 못 맡는다						정신이 멍해지거나 술 취한 느낌이 든다
입	잇몸에서 피가 나거나 잇몸이 헌다						정신을 집중하기 어렵다
	맛을 잘 못 느낀다					비뇨 / 생식	소변이 잘 안 나온다
소화기	배가 찌르듯이 아픈 적이 있었다						몸이 붓는다
	금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다						생리가 불규칙해졌다
	변비가 있다						자연유산을 한 적이 있다
그 외 다른 증상이 있는 경우, 아래 칸에 기술해 주십시오.
※ 작업 중에 건강상의 문제(몸의 이상)를 느낀 적이 있습니까? □ 예 □ 아니요 ※ 작업 중 취급하는 물질로 인해 건강 문제가 생겼다고 생각합니까? □ 예 □ 아니요
의사소견